| Prof.Dr. Alp Gürkan & Doç.Dr. Serdar Kaçar - Çapraz vericili Renal Transplantasyon |
ÖZET
Yetersiz organ sayısı nedeniyle tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de bekleme listesindeki hastaları sayıları gün geçtikce artmaktadır. Transplantasyon merkezleri de bu soruna çare bulmak amacıyla çeşitli yollara başvurmaktadırlar. Bu çarelerden biri de çapraz vericili böbrek naklidir. Özellikle beyin ölümünün kabul edilmediği ve kadavra sayısının yetersiz olduğu ülkelerde kabul gören bu yöntem ile canlı akraba vericisi olup da kan grubu veya lökosit çapraz test uyumsuzluğu nedenleriyle transplantasyon olanağı bulamayan hastalara yararlı olunabilir. Her iki ailenin onayı alınarak vericilerin yer değiştirmesiyle 2 hastaya birden böbrek nakli şansı verilebilir.
Günümüzde yeni immünosupresif ilaçların tedavi protokollerine girmesiyle canlı akraba olan ve olmayan alıcı-vericiler arasında yapılan transplantasyonlardaki başarı oranı artmıştır. Benzer şekilde çapraz vericili böbrek nakli yapılan hastaların böbrek sağkalım oranları da canlı akraba böbrek nakillerine benzer bulunmuştur.
Çapraz vericili böbrek nakli programının, kadavra vericili transplantasyona göre, kısa bekleme süresi ile uzun böbrek sağkalım süresi gibi üstünlükleri olduğu, organ ticaretinin engellenmesine katkısı olabileceği düşünüldüğünde, canlı akraba vericisi olmasına karşın, çapraz vericili böbrek nakli, transplantasyon olanağı bulamayan hastalar için iyi bir alternatif olacaktır.
Anahtar kelimeler: böbrek nakli, canlı donör, çapraz nakil, organ ticareti
SUMMARY
Son dönem böbrek yetmezlikli hastaların tedavisinde böbrek transplantasyonunun diğer replasman tedavilerine üstünlüğü bilinen bir gerçektir. Avustralya ve Yeni Zelanda ulusal verilerine (ANZDATA) göre kadavra bekleme listesine kayıtlı 10.194 hasta üzerinde yapılan kohort çalışmasında, bekleme listesinde iken kadavra transplantasyon şansını elde edebilmiş hastalar ile aynı yaş grubunda nakil yapılmamışlar arasında sağkalım açısından istatistiksel olarak fark saptandı.1 Transplantasyonun bu üstünlüğü birçok çalışmada da gösterildi.2,3 ABD’de ulusal bekleme listesine giren 122.175 hasta üzerinde yapılan bir araştırmada 5 yıllık çalışma süresi sonunda transplantasyon şansı yakalayan hastalarda % 14 mortalite saptanırken, bu şansı yakalayamayan hastalarda % 38,3 ölüm oranı bulunmuştur.4 Bekleme listesinde kalan hastalarda beklenen yaşam süresi 15,3 yıl, ideal donörlerden yapılanlarda ise 28,7 yıl olarak hesaplanmıştır. Ancak yetersiz sayıdaki organ nedeniyle bekleme listesindeki hasta sayısı her geçen gün artmaktadır. Bu hastalara nakledilecek organı sağlamadaki zorluk tüm dünyada olduğu gibi, bizim ülkemizde de bu konudaki önemli bir sorunu oluşturmaktadır.5,6
Ülkemizde son 5 yılda 2000 böbrek nakli yapılmasına karşın, böbrek bekleyen hasta sayısı 5000 kadardır.6 2002 yılında Türk Nefroloji Derneğinin yayınladığı verilere göre ülkemizde yapılan böbrek nakillerinin %78,8’i canlı, %21,2’si kadavra vericili transplantasyonlardır.6 Kadavra vericili transplantasyonu artırmak amacıyla yapılan çabalar da yetersiz kalmaktadır.7,8 Canlı akraba vericili transplantasyonları artırmak için de organ nakil merkezleri giderek daha fazla marjinal donörden böbrek almakta veya laparoskopik nefrektomi gibi donörün donör olma isteğini artırıcı işlemlere daha çok başvurmaktadır.4,9-11
İlk defa 1991 yılında Kore’de canlı akraba vericiler değiştirilerek yapılan transplantasyonlar da bu çabalara ilave olmuştur.12 Türkiye’de ilk defa, böbrek vermek isteyen canlı akrabası olup da, kan grubu uyuşmazlığı veya lökosit çapraz uyum testinin olumluluğu gibi nedenlerle böbrek nakli olamayan hastalar için çapraz vericili böbrek nakli programı S.B. Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Organ Nakli Merkezi tarafından başlatıldı.13
Yöntem
Ülkemizde ilgili yasa ve hükümler gereği canlı vericilerin mutlaka akraba olmaları koşulu aranmakta, hastanın kendisinin dördüncü dereceye kadar akrabaları ile eşi ya da eşinin birinci derecede akrabaları verici olarak kabul edilmektedir.14 S.B. Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Organ Nakli Merkezin de bu yasaya uygun olarak hastanın bağlı bulunduğu nüfus müdürlüğünden alınan akrabalık belgesi sorgulanarak hazırlıklara başlanır. Canlı akraba vericili transplantasyona hazırlık aşamasında tüm hastaların ve vericilerin ABO kan uyumları ile lenfotoksisite yöntemiyle lökosit T ve B hücre çapraz uygunlukları test edilir. HLA doku tiplerine bakılır. Ayrıca alıcıların panel reaktif antikor düzeyleri ölçülür. Hazırlıklara devam edebilmek için çapraz uygunluk testinin olumsuz olması istenir. Lökosit çapraz uygunluk testlerinin olumlu olması halinde hazırlık işlemlerine devam edilmez. Uygun canlı akraba verici olmayan hastalar kadavra vericili transplantasyon için bekleme listesine alınırlar. Ancak, S.B. Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Organ Nakli Merkezin de ülkemizdeki diğer transplantasyon merkezlerine benzer şekilde kadavra listeleri ve bekleme süreleri uzundur.
Uygun canlı akraba vericisi olup da, yukarıda belirtilen nedenlerle kendi akrabasından böbrek nakli yapılması tıbbi olarak kontrendike olan çiftler “çapraz vericili böbrek nakli” konusunda aydınlatılır. Her iki aileye de yapılacak transplantasyon işleminin etik durumu anlatılır ve durumu anladıklarına dair noter huzurunda belge imzalatılır. Ailelerin konuyu daha iyi anlayabilmeleri için Şekil 1 A’da görülen şema ailelere gösterilir. Ancak Çapraz vericili böbrek naklinde Şekil 1 A sıklıkla uygulanmasına karşın, nadir durumlarda da Şekil 1 B veya modifikasyonları da uygulanabilmektedir.
Çiftler bu duruma gönüllü olduktan sonra etik açıdan uygunluk sağlanması bakımından yaş, cinsiyet ve doku uyumu açısından kendine en yakın bir diğer alıcı-verici çiftiyle tanıştırılır. Bu seçimde S.B. Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Organ Nakli Merkezi HLA en az 2 doku uyumu aramaktadırlar.13 Her iki çiftin onayı halinde her merkezin kendine uygun gördüğü alıcı ve verici hazırlıklarına başlanır. Lökosit çapraz uygunluk testleri yeni çiftlere göre tekrarlanır. Transplantasyon açısından tıbbi sakınca olmadığı kesinleşir ise her iki donör ameliyatının aynı zamanda başlaması daha uygun olacaktır. Böbreklerin çıkartımı tamamlandıktan sonra yine her merkezin kendi protokolüne uygun şekilde immünosupresif ilaçlar uygulanır. Verici ameliyatlarının da aynı zamanda başlaması etik açıdan yararlı olacaktır.
Şekil 1 A. Çapraz vericili böbrek naklinin şematik şekli
Şekil 1 B. 3. Çapraz vericili böbrek naklinin şematik şekli
Sonuçlar
Aslında “çapraz vericili böbrek nakli” fikri oldukça eskidir. İngiltere ve İrlanda’da kurulan ulusal organ nakli merkezi kadavra vericili böbrek naklinde doku uyumu açısından en iyi alıcı – verici çiftini bulmak için 1972 yılında çapraz vericili organ nakli programını başlattı.15 Bu program kadavradan temin edilen böbreğin başka bir merkeze yollanarak daha iyi doku uyumu olan bir alıcıya takılması ve o merkezden başka bir kadavra kaynaklı böbrek alma esasına dayanıyordu. Sonuçların iyi olmasına karşın, yeni çıkan ilaçların olduğu dönemde, böbreğin bir merkezden diğerine yollanmasının getirdiği aktivite ve uzamış soğuk iskemi zamanı göz önüne alındığında bu programın çok da gerekli olmadığı kanısına varıldı.
Burada önerilen çapraz vericili böbrek nakli ise canlı akraba vericisi olan ancak tıbbi nedenlerle yapılamayan hastalar için öncelikle beyin ölümünün dini nedenlerle kabul edilmediği Kore gibi uzak doğu ülkelerinde uygulanmaya başlandı.12 Ancak, alıcı ile verici arasında akrabalık ilişkisi olmayan bu yöntem, etik ve başarı oranları açısından tartışma konusu oldu.
Her ne kadar canlı akraba böbrek naklinde en temel hedef, hiçbir hastalığı olmadan, sadece sevdiği birisine böbrek vermek amacıyla bu ameliyata katlanan vericiye zarar vermemek olsa da, kadaverik böbrek teminindeki yetersizlik, merkezleri canlı vericili böbrek nakline doğru itmektedir. Diğer bir gerçek ise canlı akraba vericili organ nakillerinin kadeverik nakillere göre böbrek sağkalımı açısından daha iyi sonuç vermesidir.16,17 UNOS kayıtlarına göre 75.963 hastalık ilk kadavra böbrek transplantasyonu yapılan bir seride 1 ve 5 yıllık böbrek sağ kalım oranı % 82 ve 60, canlı vericili transplantasyonlarda ise bu oranlarının % 10 daha yüksek olduğu bildirilmiştir.17 Siklosporin sonrası yeni ilaçların da protokollere girmesi sonucu canlı akraba ve akraba olmayan vericili transplantasyonların sonuçları da benzer olmaya başlandı.18,19 1986 tarihinden sonra canlı vericili transplantasyon yapılan 510 hastayı içeren bu çalışmada vericisi akraba olanlar ile olmayanlar arasında yapılan nakillerde böbrek sağkalımı açısından fark bulunmadı.
1991 yılından beri çapraz vericili böbrek nakli programını uygulayan bir merkezin çapraz vericili böbrek nakli yaptığı 110 hastayı içeren bir çalışmasında 5 yıllık böbrek ve hasta sağkalım oranları sırasıyla çapraz vericili böbrek nakli için %82,7 ve %91,5, canlı akraba olmayan vericili nakil için %81,5 ve %90,7, 1 haplotip uyumlu canlı akraba vericili nakiller için ise %83,9 ve %92,4 olarak bildirildi.12 Her üç tip transplantasyon grubu arasında sağkalım açısından fark bulunmadı. Bu başarılı sonuçlar nedeniyle 1995 yılında aynı merkezin çapraz vericili böbrek nakli oranı tüm canlı böbrek nakilleri içinde %1,5, akraba olmayan canlı böbrek nakilleri arasında %4,2 oranında iken, bu oran yıllar içinde giderek artarak, 2003 yılında oranı tüm canlı böbrek nakilleri için %10,8, akraba olmayan canlı böbrek nakilleri içinse %36,7 oranına yükseldi.20 Kore’de bir başka merkezden 411 canlı donör transplantasyonunun 61’inin çapraz vericili böbrek nakli olduğu bir çalışmada akut rejeksiyon atak oranı çapraz vericili böbrek naklinde daha yüksek olmasına karşın, böbrek sağkalım oranı açısından transplantasyon tipleri arasında fark bulunmadı.21
Çapraz vericili böbrek nakli programının beklenen yarar ve dezavantajları Tablo 1 ve 2’de gösterilmiştir. Bekleme listesinde iken her yıl hastaların %20’si yaşamlarını yitirmektedir.22 Bu programda O kan grubu hastaları göreceli olarak daha dezavantajlı gözükmektedir. O kan grubundan hastalar sadece kendi kan gruplarından böbrek alabilmekte, ancak O kan grubu vericileri tüm kan grubuna sahip hastalara böbrek verebilmektedirler. Bu problemin çözümü New England bölgesinde 2001 yılında hayata geçirilen bir programla sağlanmıştır.23 Bu alternatifde vericisi olup da tıbbi nedenlerle vericisinden böbrek alamayan hastanın vericisi uygun bir başka hastaya böbreğini verir. O hastada o bölgede çıkacak uygun ilk kadaverik böbreği alır.
Tablo 1: Çapraz vericili böbrek nakli programının beklenen yararları:
1. Hastaların canlı akraba vericileri olmasına karşın böbrek nakli olamamalarının getirdiği psikolojik gerginlik ortadan kalkar,
2. Hayli kabarık olan bekleme listelerinin azalmasına katkıda bulunur,
3. Oluşturulacak ulusal havuz nedeniyle transplant merkezleri arasındaki işbirliği artar,
4. Hasta ve böbrek sağkalım oranları kadaverik transplantasyon sonuçlarından daha iyidir,
5. Ameliyatları elektif şartlarda yapmak olanaklıdır,
6. Aileler arasındaki dayanışma artarak alıcılara psikolojik yarar sağlanır,
7. Organ bulamamaktan doğan organ ticareti azalır.
Bu sistemin sağlıklı işleyebilmesi ve doku uyumu iyi nakiller yapılabilmesi için ulusal bir havuz oluşturulması gerektiğine inanıyoruz. Ulusal havuz içindeki çiftlerin sayısı arttıkça hastalar daha iyi ve benzer özellikteki transplant eşlerini bulabileceklerdir. Ayrıca, bu sistemin diğer merkezlerce de benimsenmesi hastaları bilinçlendirmek ve onları özendirmek konusunda yardımcı olacaktır. Bu havuzun kurulamaması nedeniyle S.B. Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Organ Nakli Merkezinde çapraz vericili böbrek nakil programına uygun ancak 6 böbrek nakli yapılabilmiştir.24
Tablo 2. Çapraz vericili böbrek nakli programının dezavantajları
1. Ameliyatların zamanlaması konusunda dikkatli olunması,
2. Çiftlerin seçiminde ve ameliyat sonu sonuçların benzerliği konusunda cerrahi ekibin aşırı hassasiyeti,
3. Sonuçların benzer olmaması halinde çapraz aileler arasındaki hoşnutsuzluk
4. O kan grubu alıcıların daha sınırlı verici bulabilmeleri,
5. Canlı donör ameliyatlarının cerrahi ekipteki olağan baskısı.
Bu sistemin yerleşmesi ülkemizde bekleme listesinde yıllarca bekleyen hastalara transplantasyon olanağını tanıyacağı gibi, organ ticaretinin engellenmesi çabasına da katkısı olacaktır. Ülkemizde transplantasyon olanağı bulamayan birçok insanımızın çok kötü şartlarda özellikle doğu ülkelerine gittiği bilinen bir gerçektir. Bu ülkelerde bir şekilde transplantasyon ameliyatı olan hastaların morbidite oranları yüksek, sağkalım oranları ise dünya ve ülke standartlarının çok altındadır.25
Çapraz vericili böbrek nakli programının, kadavra vericili transplantasyona göre, kısa bekleme süresi, kısa soğuk iskemi zamanı ve böbreğin erken işlev görmesi ile uzun böbrek sağkalım süresi gibi üstünlükleri olduğu düşünüldüğünde, canlı akraba vericisi olmasına karşın, çapraz vericili böbrek nakli, transplantasyon olanağı bulamayan hastalar için iyi bir alternatif olacaktır.
KAYNAKÇA
1. McDonald SP, Russ GR. Survival of recipients of cadaveric kidney transplants compared with those receiving dialysis treatment in Australia and New Zealand 1991-2001. Nephrol Dial Transplant 2002;17:2212-2219.
2. Wolfe RA, Ashby VB, Milford EL, et al. Comparison of mortality in all patients on dialysis awaiting transplantation and recipients of a first cadaveric transplant. N Engl J Med 1999;341:1725-1730.
3. Johnson DW, Hergiz K, Purdie D, et al. A comparison of the effects of dialysis and renal transplantation on the survival of older uremic patients. Transplantation 2000;69:794-799.
4. Ojo AO, Hanson JA, Meier-Kriesche H, et al. Survival in recipients of marginal cadaveric donor kidneys compared with other recipients and wait-listed transplant candidates. J Am Soc Nephrol 2001;12:589-597.
5. Lowell JA, Brennan DC, Shenoy S, et al. Living-unrelated renal transplantation provides comparable results to living-related renal transplantation: a 12-year single-center experience. Surgery 1996;5:538-543.
6. Erek E, Suleymanlar G, Sergengeçti K. Nephrology, dialysis and transplantation in Turkey. Nephrol Dialysis Transplant 2002; 17:2087-2093.
7. Gürkan A, Kaçar S, Varılsüha C, Karaca C, Karaoğlan M, Başak K. Kadavra vericili transplantasyonlardaki çabalarımız. Ulusal Cerrahi Dergisi 2002;18:160-166.
8. Sanchez-Fructuoso AI, Prats D, Torrente J, et al. Renal transplantation from non-heart beating donors: A promising alternative to enlarge donor pool. J Am Soc Nephrol 2000;11:350-358.
9. Kaçar S, Gürkan A, Varılsüha C, et al. Marginal donors in kidney transplantation. Ann Transpl 2004;9:5-7.
10. Kacar S, Gurkan A, Karaca C, Varılsüha C, Karaoğlan M, Akman F. Open versus laparoscopic donor nephrectomy in live related renal transplantation. Transplant Proc 2004;36:2620-2.
11. Ratner LE, Hiller J, Sroka M, et al. Laparoscopic live donor nephrectomy removes disincentives to live donation. Transplant Proc 1997;29:3402-3.
12. Park K, Kim YS, Lee EM, et al. Single center experience of living-unrelated donor transplantation in the cyclosporine era. In:Terasaki PI, Cecka JM, eds. Clinical Transplants 1992. Los Angeles UCLA Tissue Typing Laboratory, 1993, p:249-54.
13. Gürkan A, Kaçar S, Varılsüha C, et al. Exchange kidney transplantation: a good solution in live kidney transplantation. Transplant Proc 2004;36:2952-3.
14. 30. 01. 2001 tarih ve 950 sayılı Ulusal Organ ve Doku Nakli Koordinasyon Sistemi Yönergesi 3. Bölüm, Madde 7’nin 28. 06. 2004 tarih ve 4690 sayı ile değiştirilen 7. Bendi. www. saglik.gov.tr/sb/extras/mevzuat
15. Salaman JR, Ross WB. Exchange kidney transplants – is it worth it? Lancet 1987;27:1480-1481.
16. Terasaki PI, Cecka JM, Gjertson W, Cho YW. Spousal and other living renal donor transplants. Clin Tranpl 1997;11:269-284,
17. 1994 Report of center-specific graft and patient survival rates, UNOS, Richmond, VA, and the Division of Organ Transplantation, Bureau of Health Resources Development, HRSA, USDHHS, Bethesda, MD
18. D’Alessandro AM, Sollinger HW, Knechtle SJ, et al. Living related and unrelated donors for kidney transplantation: a 28-year experience. Ann Surg 1995;222:353-364.
19. Delmonico F, McGowa J, Merion R, Ojo A. Comparative outcomes of unrelated live donor and deceased donor kidney transplantation. Am J Transplant 2004;4 (Suppl. 8):593 (Abstract 1586).
20. Park K, Lee JH, Kim SI, Kim YS. Exchange living-donor kidney transplantation diminution of donor organ shortage. Transplant Proc 2004;36:2949-2951.
21. Kwak JY, Kwon OJ, Lee KS, Kang CM, Park HY, Kim JH. Exchange-donor program in renal transplantation: a single-center experience. Transplant Proc 1999; 31:344-345.
22. Stichting Renine, Registratie Nierfunctieveranging Nederland, Stichting Renine, Roterdam, 2001
23. Delmonico FL, Morrissey PE, Lipkowitz GS, et al. Donor kidney Exchange. Am J Transpl 2004;4:1628-34.
24. Kaçar S, Gürkan A, Varılsüha C, ve ark. Çapraz vericili böbrek nakli: canlı vericili böbrek nakillerinde iyi bir seçenek. Ulusal Cerrahi Kongresi 26-30 Mayıs 2004, Antalya
25. Çoker A, Ok E, Tokat Y, Hoşcoşkun C, Kaplan H, Yararbaş Ö. Evaluation of patients transplanted in countries other than Turkey. Tranplant Proc 1994;26:2455-6.
Transplantasyonun erken dönemlerinde canlı verilerin hepsinin akraba olması istenirdi. Siklosporin öncesi dönemde sonuçlarının kötü olması ve organ ticaretinin yaygınlaşacağı korkusuyla akraba olmayan nakiller engellenmeye çalışılırdı.
1. Levey AS, Hou S, Bush HL Jr. Kidney transplantation from unrelated living donors: time to reclaim a discarded opportunity. N Engl J Med 1986;314:914-916.[Medline]
2. Burley JA, Stiller CR. Emotionally related donors and renal transplantation. Transplant Proc 1985;17:Suppl 3:123-127.
In 1986, Rapaport set forth the idea of paired kidney exchanges.15 He envisioned a process in which the two donor–recipient pairs would be treated at their separate transplantation centers, and the procedures would be performed simultaneously, with an immediate exchange of the two kidneys by special courier.
1. Rapaport FT. The case for a living emotionally related international kidney donor exchange registry. Transplant Proc 1986;18:Suppl 2:5-9.
2. Nevertheless, donors may feel angry or guilty, particularly if there is an adverse outcome, and such feelings may be exacerbated by the fact that they do not know the results of their own donations.